Neopstruktivna azoospermija (NOA) može se riješiti pronalaženjem sperme testisa koja će se koristiti za ICSI. Ovaj pregled o razlikama između vodećih hirurških opcija koje su trenutno dostupne za NOA namijenjen je pomaganju onim muškarcima kojima je liječnik savjetovao da operaciju smatraju načinom pronalaženja uzoraka sperme. Trenutno se izvode dvije glavne vrste operacija na pacijentima s neopstruktivnom azoospermijom, redovita ekstrakcija sperme testisa (TESE) i nedavno dodata, mikrohirurška ekstrakcija testisa sperme (micro-TESE). Sljedeći odjeljci opisat će razlike između procedura u nekoliko aspekata i istaknut će prednosti i nedostatke svake operacije u tim aspektima.

Vrlo je teško provesti tačnu, smislenu i sveobuhvatnu statističku usporedbu ishoda pacijenta koje proizvode ove dvije vrste operacija. Mnogo je studija objavljeno na ovu temu, od kojih su mnoga došla u kontradiktorne zaključke. Stoga predstavljanje rezultata ovih studija neće biti u fokusu ovog pregleda, već predstavljanje neupitnih prednosti i nedostataka svakog hirurškog postupka.

Razlika između operacija, u smislu hirurške tehnike, je u tome što se redovita TESE operacija provodi s ‘zatvorenim’ hirurškim pristupom, što znači da unutrašnjost testisa ostaje zatvorena iza kože koja ga okružuje i nije vidljiva hirurgu. Suprotno tome, mikro-TESE se izvodi s „otvorenim“ hirurškim pristupom.

TESE operacija može se izvesti u ordinaciji vašeg liječnika pod lokalnom anestezijom, umjerenom sedacijom ili općom anestezijom (potpuno uspavan pacijent). Tokom uobičajene operacije TESE, vanjska strana testisa se hirurški secira u samo malom broju epicentara, omogućavajući hirurgu da umetne hirurške pincete u testis da izvuče veliki uzorak tkiva iz otvora koji je stvorio. Prikupljanje tkiva vrši se „na slijepo“ (tj. Bez otkrivanja cijelog testisa kako bi se odabralo najpogodnije tkivo). Hirurg ne ispituje izvađeno tkivo na postojanje spermatozoida, umjesto toga, mjesta na testisu izabrana za rezanje u njega (zvani epicentri) biraju se prije operacije na osnovu iskustva hirurga i istraživanja na pacijentima. Trajanje operacije TESE relativno je kratko, između sat i devedeset minuta.

Mikro-TESE operacija pacijent će biti u opštoj anesteziji (potpuno uspavan) prije nego započnemo operaciju. Tokom operacije mikro-TESE koristi se poprečni presjek kože u središtu testisa. Kroz ovaj otvor unutrašnjost testisa se ‘izvuče’, a uz pomoć hirurškog mikroskopa hirurg pregledava sjemenske tubule. Upotrijebit će mikrohirurške pincete (koje se ne koriste u uobičajenoj TESE operaciji) za nježno i temeljito ispitivanje testisa u potrazi za dokazima spermatozoida, nakon čega će za ekstrakciju odabrati područja testisa koja su izgleda 'napunjena' spermom. Ćelije su ružičaste boje, što je karakteristika koja znači da je vjerovatnije da sadrže spermatozoide. Ukupno se tokom operacije uzimaju uzorci tkiva iz velikog broja epicentara (u prosjeku 15-20) preko cijelog testisa, ali sa svakog mjesta uklanja se samo vrlo mali i precizan uzorak tkiva. Micro-TESE je mnogo duži postupak (dva i pol do tri sata).

Muškarci se uglavnom dobro snalaze nakon oba ova postupka uz samo blagu nelagodu, ali prva tri dana nakon operacije mogli bi se propisati lijekovi protiv bolova. Seks, masturbacija, naporno vježbanje i dizanje teškog tereta takođe su zabranjeni tokom jedne nedelje.

Tek kada se cijeli testis temeljito pregleda, može se reći da je maksimalni napor uložen u pronalaženje sperme kroz hiruršku opciju. Stanje proizvodnje sperme kod muškarca moglo bi biti nehomogeno u pogledu mjesta pojave - moglo bi biti funkcionalno samo u jednom od dva testisa, pa čak i u testisu koji proizvodi spermu, proizvodnja bi se mogla dogoditi samo u dijelu sjemenskih tubula. U operaciji mikro-TESE, gdje se uzorci tkiva vade iz oba testisa, gotovo je u potpunosti izbjegnuta mogućnost nedostajanja regija za proizvodnju sperme u testisima. Stariji embriolozi koji sudjeluju u pretragama sperme u tkivu uzetom tokom operacije mikro-TESE mogu reći o slučajevima kada neki uzorci uopće ne sadrže stanice sperme, dok drugi sadrže veliku količinu spermatozoida. Pogotovo kod pacijenata za čiju je azoospermiju utvrđeno da ima genetsku pozadinu (brisanje Y-hromozoma ili Klinefelterov sindrom), hirurzi se slažu (čak i oni koji rade redovno TESE) da je postotak operacija koje rezultiraju uspješno izvađenim spermatozoidima veći kada je mikro-TESE procedura urađena. U stvari, ljekari mogu pronaći spermu približno 60 posto vremena tokom mikro-TESE procedura (poznatih i kao stopa povrata sperme ili SRR). To je u usporedbi sa studijama koje su pokazale da TESE operacije mogu imati prihvatljiv SRR, ovisno o broju uzoraka izvađenih iz testisa (jedan: 44,5%; dva: 51,4%; tri: 56,1%; četiri: 58,4%).

Svaka takva operacija sa sobom nosi zabrinutost zbog oštećenja testisa, u smislu proizvodnje testosterona i više. Šteta može nastati iz nekoliko razloga:

Ekstrakcija tkiva - Tkivo koje se tokom operacije ukloni iz testisa zauvijek se gubi. Takvo tkivo u kojem testisi proizvode testosteron, a ako ga ima manje, znači da je tvornica za proizvodnju testosterona izgubila nekoliko strojeva, što je možda trajno ograničilo proizvodnju testosterona. Kada se uzme u obzir ova mogućnost, mikro-TESE ima prednost, jer se iz testisa uklanja samo mala količina tkiva, daleko manje nego u uobičajenoj TESE operaciji (obično je razlika u količini tkiva od oko 50%).

Krvne žile - testis sadrži veliki broj krvnih žila koje hrane različita tkiva, a kada su ona ugrožena, tkivo će proći nekrozu, gubeći sposobnost stvaranja spermatozoida i testosterona. Ove krvne žile nisu vidljive golim okom, a mikroskop je potreban da bi ih se detektiralo. Kada se radi s testisima azoospermične jedinke, presudno je smanjiti količinu štete uzrokovane operacijom, što bi moglo dodatno smanjiti ionako nisku proizvodnju sperme.

U operaciji mikro-TESE, hirurg pregledava uzorak koji uklanja pod mikroskopom, vodeći računa da ne ošteti krvne žile koje okružuju tkivo tokom postupka uklanjanja. Osim što je moguće obratiti pažnju na integritet krvnih žila, to je neophodno jer bi mu krv mogla ometati vidno polje i spriječiti ga da pažljivo pregleda i odabere najpogodnije tkivo za uklanjanje. U redovnoj operaciji TESE, gdje se ne koristi mikroskop (može se koristiti povećala), hirurg ne može identificirati krvne sudove u području na kojem operira, te tako moći izbjeći njihovo oštećenje.

U svakoj operaciji krvne žile su oštećene, što je rezultat urezivanja u tkivo. Kako bi zaustavio krvarenje koje se naknadno desilo, hirurg koristi namjensku električnu iglu za sagorijevanje mjesta krvarenja (koje se naziva Elektrokauterizacija). Ova akcija zaustavlja krvarenje, ali ubija i opečene krvne žile. Igla koja se koristi u mikro-TESE-u za sagorijevanje tkiva tanja je od one koja se koristi u redovnim operacijama TESE-a, debljine oko 1: 3, što rezultira mnogo manje krvnih žila koje su oštećene u procesu sagorijevanja.

Operacije su namijenjene sakupljanju uzoraka tkiva za opsežne pretrage sperme od strane stručnjaka embriologa. Što više tkiva postoji za pretragu, to je manja mogućnost pretraživanja cijelog uzorka. Stoga tkivo prikupljeno u operacijama mikro-TESE, koje prikuplja male količine pažljivo odabranog tkiva, ima veće šanse da bude u potpunosti pregledano, pružajući iscrpnu i pedantnu pretragu sperme u tkivu. Ukupna količina sperme oporavljene tokom operacije veća je u operacijama mikro-TESE u odnosu na redovnu TESE, zbog činjenice da je cijelo tkivo uzeto tokom operacije, iako je manja u ukupnoj količini, u potpunosti kompatibilna sa skladištenjem / proizvodnjom spermatozoida . Dok je u redovnoj operaciji TESE, iako je moguće tražiti spermu u većim količinama tkiva uzetog tokom operacije, tkivo koje bi moglo sadržavati stanice sperme, manje veličine i relativno manje značajno.

Oni koji se zalažu za redovnu operaciju TESE (ne-mikroskopska verzija) tvrde da nema smisla ulagati u skupu i dugotrajnu operaciju koja izlaže unutrašnjost testisa na duži vremenski period i može rezultirati infekcijama. Nadalje, tvrdi se da složenost mikro-TESE operacije može rezultirati raznim komplikacijama i neželjenim efektima.

Pristalice mikro-TESE hirurške metode takođe imaju argumente u prilog svojoj metodi. Prvo, hirurg koristi alate koji omogućavaju znatno bolji pregled tkiva - moćan hirurški mikroskop i jake uslove osvjetljenja koje stvara. Neki hirurzi zaista koriste lupu za povećavanje tokom redovnih TESE operacija, pokušavajući stvoriti uvjete koji omogućavaju bolje ispitivanje tkiva, ali ti su uvjeti daleko lošiji od onih dostupnih tokom operacije micro-TESE u mnogim aspektima. Stoga vidljivost postignuta tokom mikro-TESE operacijama, zahvaljujući alatima koji omogućavaju ovu vidljivost, koju dodatno poboljšava izloženo tkivo testisa, nadmašuje vidljivost uobičajene TESE operacije. Pored toga, mikrohirurški instrumenti koje koristi hirurg koji izvodi mikro-TESE operaciju omogućavaju delikatne i precizne akcije na tkivu.

Budući da mikro-TESE zahtijeva precizne hirurške vještine i zato što ima vrlo dugu krivulju učenja, uspjeh u vrsti operacije maksimalno ovisi o iskustvu mikrohirurga, sa zadovoljavajućom stopom pronalaska sperme izvan prvih 100 slučajeva. Stoga pacijenti moraju biti sigurni da je njihov hirurg obavio stotine mikro-TESE operacija prije nego što pristanu na ovu vrstu operacije. S druge strane, superiornost mikro-TESE (SRR dokazana je u nekoliko studija, čak i u različitim histopatološkim uzorcima NOA: 37% vs 14% u SCOS-u (sindrom samo Sertolijeve ćelije), 49% vs 27% sindrom zaostalog sazrijevanja; 85% vs 73% u hipospermatogenezi. Zabilježeni su i visoki SRR-ovi mikro-TESE u kompliciranim slučajevima NOA: npr. zbog hemoterapije (48%), prethodnog kriptorhizma (64%), AZFc mikrodelecija (67%), Klinefelterovog sindroma; i kao postupak sanacije nakon otkaza TESE (45-46,5%).